FAXご注文シート(A4対応版)

FAX送信先:  020−4667−0158
 (または03−3468−3995)

リアルフコイダン

この用紙を印刷して、下記事項をご記入の上、FAXしてください。 【このページを印刷する
 

ご注文者情報

お申込日

201  年   月   日

生年月日

19   年   月   日

ふりがな
お名前


e-mail


TEL


 

携帯電話


 

FAX


 

ご住所

 〒


 

お注文者様ご住所以外でお受け取りの場合のみこちらにご記入ください。

 〒

                                              TEL

お支払い方法

□現金振込(入金確認後の発送となります。恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。)
 (三菱東京UFJ銀行/大森駅前支店/普通/4576528/アレース株式会社)
□代金引換(現金/ヤマト運輸)
  ※宅配便配達員にお支払いください。
□代金引換(クレジットカード・デビッドカード/佐川急便)
  ※宅配便配達員にカードをご提示ください。

受取希望時間帯(複数指定可。 ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。)

□指定なし □午前中  □12〜14時  □14〜16時  □16〜18時  □18〜21時

ご注文商品

□ リアルフコイダンD 1本 (720ml×1本 定価35,000円) 19,800円
□ リアルフコイダンD 2本セット (720ml×2本 定価70,000円) 38,000円
□ リアルフコイダンR 1個 (240粒×1個 定価35,000円) 販売停止中
□ リアルフコイダンR 2個セット (240粒×2個 定価70,000円) 販売停止中

※ 消費税は内税。 送料・代引手数料は無料。 商品代金以外一切掛かりません!


ご連絡事項

受取ご希望の日にちなど、何かありましたらこちらにどうぞ



 

利用規約を承認の上、下記のとおり申し込みます。
お申込者自署及び押印 _______________ 印