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メシマコブ「韓国新薬MESIMA」

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２００　　年　　　月　　　日

生年月日

１９　　　年　　　月　　　日

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□現金振込（入金確認後の発送となります。恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。）
　（三菱東京UFJ銀行／大森駅前支店／普通／4576528／アレース株式会社）

□代金引換（現金／ヤマト運輸）
　　※宅配便配達員にお支払いください。
□代金引換（クレジットカード・デビッドカード／佐川急便）
　　※クレジットカード・デビッドカードの場合、宅配便配達員にカードをご提示ください。

受取希望時間帯（複数指定可。　ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。）

□指定なし　□午前中　□１２〜１４時　□１４〜１６時　□１６〜１８時　□１８〜２１時

ご注文商品
□　Mesima Capsule １箱 + 特典１０カプセル（2,210円分） 39,800円 　
□　Mesima Capsule ２箱セット + 特典２２カプセル（4,860円分） 79,600円 　
□　Mesima Capsule ４箱セット + 特典４６カプセル（10,170円分） 159,200円 　
□　Mesima-Ex １箱 + 特典５包（2,210円分） 39,800円 　
□　Mesima-Ex ２箱セット + 特典１１包（4,860円分） 79,600円 　
□　Mesima-Ex ４箱セット + 特典２３包（10,170円分） 159,200円 　
消費税込み、送料・代引手数料は全て無料です。商品代金以外一切掛かりません。

ご連絡事項

受取ご希望の日にちなど、何かありましたらこちらにどうぞ

利用規約を承認の上、下記のとおり申し込みます。
お申込者自署及び押印　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　印