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深海鮫肝油「薬王海源」

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２００　　年　　　月　　　日

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１９　　　年　　　月　　　日

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□現金振込（入金確認後の発送となります。恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。）
　（三菱東京UFJ銀行／大森駅前支店／普通／4576528／アレース株式会社）
□代金引換（現金／ヤマト運輸）
□代金引換（クレジットカード・デビッドカード／佐川急便）
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　　※クレジットカードの場合、宅配便配達員にカードをご提示ください。

受取希望時間帯（複数指定可。　ご希望に添えないことがございますがご容赦ください。）

□指定なし　□午前中　□１２〜１４時　□１４〜１６時　□１６〜１８時　□１８〜２１時

ご注文商品

□　深海鮫肝油「薬王海源」　１箱　　　（２４０粒／２本　11,900円）
□　深海鮫肝油「薬王海源」　２箱セット（４８０粒／４本　20,900円）
□　深海鮫肝油「薬王海源」　３箱セット（７２０粒／６本　30,900円）
□　深海鮫肝油「薬王海源」　４箱セット（９６０粒／８本　40,900円）
消費税・送料・代引手数料は全て無料です。商品代金以外一切掛かりません。

ご連絡事項

受取ご希望の日にちなど、何かありましたらこちらにどうぞ




　

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お申込者自署及び押印　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　印